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Erreur de flacon à l'hôpital: trois personne jugées pour la mort d'un enfant

Paris (AFP) – Admis à l’hôpital parisien Saint-Vincent-de-Paul pour une angine, Ilyès, trois ans, est mort le soir du réveillon de Noël en 2008 à cause d’une erreur de perfusion, dont doivent répondre à partir de lundi devant la justice une infirmière, un cadre de santé et un pharmacien.

Les parents du petit garçon « ne comprennent toujours pas comment on a pu en arriver là », a déclaré à l’AFP leur avocate, Me Anne-France Roux. Ils attendent que les uns et les autres « prennent leurs responsabilités » et que de « lourdes sanctions » soient prononcées.

Les trois prévenus sont poursuivis pour homicide involontaire, tout comme l’Assistance-Publique hôpitaux de Paris (AP-HP). Celle-ci, poursuivie en tant que personne morale, a « toujours reconnu » sa responsabilité, a déclaré à l’AFP son avocat, Me Benoît Chabert.

Emmené à l’hôpital par ses parents dans la matinée du 24 décembre 2008, l’enfant était décédé après qu’une infirmière lui eut administré une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d’un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater, ce qui a provoqué un arrêt cardiaque.

Expérimentée, exerçant alors depuis 11 ans, dont quatre dans l’établissement, l’infirmière avait reconnu lui avoir administré le produit par erreur. Le chlorure de magnésium n’aurait jamais dû se trouver là. Les deux flacons étaient extrêmement ressemblants, même bouchon, même étiquette de couleur bleue. Seule l’inscription était différente.

Le chlorure de magnésium, produit habituellement bénin, devient toxique « à très fortes doses ». Or, le flacon utilisé contenait un produit pur qui devait être dilué avant utilisation.

Mais à l’origine de cette affaire se trouve une commande de B46 passée par l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l’hôpital Cochin, dont il dépend. Cochin a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu’une autre commande de chlorure de magnésium.

Première erreur mise en exergue par l’enquête, 12 flacons de chlorure de magnésium avaient été acheminés à Saint-Vincent-de-Paul. C’est là qu’une deuxième erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise.

Le carton avait alors été entreposé dans la réserve pharmaceutique centrale.

Trois flacons provenant de ce carton pris pour du B46 avaient alors été retirés, sans contrôle de l’étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L’un est à l’origine de la mort du petit garçon.

Les deux autres avaient été retirés après le drame qui avait à l’époque ouvert une polémique sur la situation des hôpitaux français.

Le procès est prévu jusqu’au 5 octobre devant le tribunal correctionnel de Paris.

Vue en date du 25 décembre 2008 de l'entrée de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris. © AFP

© AFP/Archives STEPHANE DE SAKUTIN
Vue en date du 25 décembre 2008 de l’entrée de l’hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris

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